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骨质疏松贴什么膏(骨质疏松贴什么膏药)
烟台市烟台山医院 黄晨 邢丽霞 梁艳 韩方方 张人方
黄晨教授
烟台市烟台山医院骨病与慢病科主任；
中华医学会骨科学分会骨质疏松学组委员；
烟台市医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员；
山东省医学会骨科分会骨肿瘤学组委员；
山东省医学会骨科分会骨肿瘤学组青年学组副组长；
山东省中医药学会骨伤分会基础专委会副主任委员；
山东中西医结合学会医养结合专委会副主任委员；
中国老年医学会山东省骨内科学组副主任委员；
山东省疼痛医学会骨外科分会常务委。
骨质疏松性疼痛是骨质疏松症患者最常见的症状之一，严重影响患者的运动功能和生活质量。临床应提高对骨质疏松性疼痛的关注，并加深对镇痛药物安全有效应用的了解。本文将结合临床经验，从治疗骨质疏松性疼痛的重要性及用药策略的角度进行详细阐述。
关注老年骨质疏松性疼痛
我国人口老龄化日趋严重，据统计，截至2019年末，60周岁及以上人口比例为18.1%。骨质疏松症是与增龄有关的骨骼疾病，2016年我国60岁以上老年人骨质疏松症患病率为36%。《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》曾引用流行病学调查结果，该预测结果显示2050年全国骨质疏松性骨折人数将达599万。骨质疏松症最常见的临床表现是疼痛，70%-80%的患者早期即可出现腰背痛，后期可能发生脊柱畸形甚至骨折。除了脆性骨折造成的创伤性疼痛，骨量减少、骨小梁断裂、肌肉韧带受力异常、腰背部肌肉疲劳或痉挛等，也是导致骨质疏松性疼痛的重要原因。骨质疏松性疼痛的轻重程度虽与骨质疏松的严重程度没有直接关系，但在改善骨结构、预防骨折或二次骨折的同时，疼痛的处理也非常重要。
骨质疏松症是老年人常见的慢性疾病。老年人组织器官功能减退，免疫功能下降，往往同时患有多种疾病，同时服用多种药物，这不仅增加了肝肾代谢排泄的负担，还可能发生药物间相互作用，增加药物不良反应发生的风险。所以老年患者在选择治疗药物和镇痛药物时更需要谨慎。
合理选择骨质疏松性疼痛用药
2017版《英国骨质疏松症预防和治疗临床指南》、《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》和2018版《希腊骨质疏松症诊断和治疗指南》等均推荐骨吸收抑制剂、骨形成促进剂等抗骨质疏松症药物和维生素D及钙剂或中药进行治疗。通常认为，骨吸收抑制剂可以缓解部分疼痛。降钙素可抑制破骨细胞的活性，多个研究发现，降钙素用药四周左右可显现出很好的镇痛效果，持续治疗疼痛继续缓解。考虑到降钙素长期使用可能会出现“脱逸现象”，且与恶性肿瘤风险增加有关，《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》和《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》均建议骨质疏松症患者使用降钙素不超过3个月。双膦酸盐作为骨质疏松症治疗的一线药物，也是通过抑制破骨细胞活性、抑制神经肽和炎性细胞因子的产生来缓解疼痛。值得注意的是，国家药品监督管理局曾通报其可能导致颌骨坏死、严重肌肉骨骼痛、食管癌和肾功能衰竭等严重不良反应。临床实践中发现，抗骨质疏松症药物镇痛作用起效相对缓慢，常需用药一周或更长时间后开始起效。目前已有主张在早期使用镇痛药物，不但可以迅速镇痛，改善生活质量，使患者较早进行活动，恢复其运动功能，而且能减少神经病理性疼痛的发生。
骨科常用镇痛药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、中枢性镇痛药及阿片类药物，临床中最常用的是NSAIDs药物。老年患者应用NSAIDs药物需注意胃肠道不良反应及心血管事件风险，应尽可能低剂量和短疗程用药，并避免用于有消化道出血和肾脏疾病病史，及同时服用阿司匹林等抗栓药物或糖皮质激素的患者。处方阿片类药物时需注意其可能引起恶心、呕吐、便秘等不良反应，可同时给予止吐药或通便药预防。有研究发现，部分阿片类药物长期应用可能造成促性腺激素分泌不足，性腺功能减退，而性腺功能减退可进一步导致骨量减少，加重骨质疏松。因此，优先选择不会引起激素水平显著变化的阿片类药物，更有利于缓解骨质疏松症患者的疼痛。
丁丙诺啡透皮贴剂——骨质疏松性疼痛的新选择
治疗老年患者骨质疏松症的同时，如何有效而安全地缓解骨质疏松性疼痛，一直是临床实践的难点。我科尝试对初次诊断骨质疏松症的患者，在治疗骨质疏松症的同时，辅以丁丙诺啡透皮贴剂缓解疼痛，目前已收治25例患者，平均年龄为68岁，其中女性居多。我科对中重度骨质疏松性疼痛患者，在给予常规抗骨质疏松症药物治疗的同时处方丁丙诺啡透皮贴剂5mg，已观察到理想的镇痛效果。部分骨质疏松性骨折的患者疼痛剧烈，制动时间长，丁丙诺啡透皮贴剂在康复期有效镇痛的同时，未发现影响骨愈合。由于老年人和肾功能不全患者均不需调整剂量，且给药方便，每贴可连续使用7天，患者普遍依从性较好。连续使用一个月后停药，未发现明显戒断反应，多数患者情绪和生活质量得到显著改善。
总而言之，我们在临床中治疗骨质疏松症时除了要抑制骨吸收、促进骨形成，补充维生素D和钙剂，同时还要尽早安全有效地镇痛，使患者较早进行活动，逐步恢复其运动功能，避免长时间制动造成持续性骨丢失，从而提高生活质量。对于NSAIDs类药物不能控制的中重度疼痛，和存在多个NSAIDs类药物相关消化道及心血管事件风险危险因素的老年患者，可考虑使用不造成器质性损伤，且对激素水平和骨愈合、骨密度影响较小的阿片类药物。丁丙诺啡透皮贴剂在我科中重度骨质疏松性疼痛及骨质疏松性骨折疼痛患者康复阶段用药中观察到良好的镇痛效果，或可作为骨质疏松性疼痛患者用药的新选择。
烟台市烟台山医院 黄晨 邢丽霞 梁艳 韩方方 张人方
黄晨教授
烟台市烟台山医院骨病与慢病科主任；
中华医学会骨科学分会骨质疏松学组委员；
烟台市医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员；
山东省医学会骨科分会骨肿瘤学组委员；
山东省医学会骨科分会骨肿瘤学组青年学组副组长；
山东省中医药学会骨伤分会基础专委会副主任委员；
山东中西医结合学会医养结合专委会副主任委员；
中国老年医学会山东省骨内科学组副主任委员；
山东省疼痛医学会骨外科分会常务委。
骨质疏松性疼痛是骨质疏松症患者最常见的症状之一，严重影响患者的运动功能和生活质量。临床应提高对骨质疏松性疼痛的关注，并加深对镇痛药物安全有效应用的了解。本文将结合临床经验，从治疗骨质疏松性疼痛的重要性及用药策略的角度进行详细阐述。
关注老年骨质疏松性疼痛
我国人口老龄化日趋严重，据统计，截至2019年末，60周岁及以上人口比例为18.1%。骨质疏松症是与增龄有关的骨骼疾病，2016年我国60岁以上老年人骨质疏松症患病率为36%。《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》曾引用流行病学调查结果，该预测结果显示2050年全国骨质疏松性骨折人数将达599万。骨质疏松症最常见的临床表现是疼痛，70%-80%的患者早期即可出现腰背痛，后期可能发生脊柱畸形甚至骨折。除了脆性骨折造成的创伤性疼痛，骨量减少、骨小梁断裂、肌肉韧带受力异常、腰背部肌肉疲劳或痉挛等，也是导致骨质疏松性疼痛的重要原因。骨质疏松性疼痛的轻重程度虽与骨质疏松的严重程度没有直接关系，但在改善骨结构、预防骨折或二次骨折的同时，疼痛的处理也非常重要。
骨质疏松症是老年人常见的慢性疾病。老年人组织器官功能减退，免疫功能下降，往往同时患有多种疾病，同时服用多种药物，这不仅增加了肝肾代谢排泄的负担，还可能发生药物间相互作用，增加药物不良反应发生的风险。所以老年患者在选择治疗药物和镇痛药物时更需要谨慎。
合理选择骨质疏松性疼痛用药
2017版《英国骨质疏松症预防和治疗临床指南》、《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》和2018版《希腊骨质疏松症诊断和治疗指南》等均推荐骨吸收抑制剂、骨形成促进剂等抗骨质疏松症药物和维生素D及钙剂或中药进行治疗。通常认为，骨吸收抑制剂可以缓解部分疼痛。降钙素可抑制破骨细胞的活性，多个研究发现，降钙素用药四周左右可显现出很好的镇痛效果，持续治疗疼痛继续缓解。考虑到降钙素长期使用可能会出现“脱逸现象”，且与恶性肿瘤风险增加有关，《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》和《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》均建议骨质疏松症患者使用降钙素不超过3个月。双膦酸盐作为骨质疏松症治疗的一线药物，也是通过抑制破骨细胞活性、抑制神经肽和炎性细胞因子的产生来缓解疼痛。值得注意的是，国家药品监督管理局曾通报其可能导致颌骨坏死、严重肌肉骨骼痛、食管癌和肾功能衰竭等严重不良反应。临床实践中发现，抗骨质疏松症药物镇痛作用起效相对缓慢，常需用药一周或更长时间后开始起效。目前已有主张在早期使用镇痛药物，不但可以迅速镇痛，改善生活质量，使患者较早进行活动，恢复其运动功能，而且能减少神经病理性疼痛的发生。
骨科常用镇痛药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、中枢性镇痛药及阿片类药物，临床中最常用的是NSAIDs药物。老年患者应用NSAIDs药物需注意胃肠道不良反应及心血管事件风险，应尽可能低剂量和短疗程用药，并避免用于有消化道出血和肾脏疾病病史，及同时服用阿司匹林等抗栓药物或糖皮质激素的患者。处方阿片类药物时需注意其可能引起恶心、呕吐、便秘等不良反应，可同时给予止吐药或通便药预防。有研究发现，部分阿片类药物长期应用可能造成促性腺激素分泌不足，性腺功能减退，而性腺功能减退可进一步导致骨量减少，加重骨质疏松。因此，优先选择不会引起激素水平显著变化的阿片类药物，更有利于缓解骨质疏松症患者的疼痛。
丁丙诺啡透皮贴剂
——骨质疏松性疼痛的新选择
治疗老年患者骨质疏松症的同时，如何有效而安全地缓解骨质疏松性疼痛，一直是临床实践的难点。我科尝试对初次诊断骨质疏松症的患者，在治疗骨质疏松症的同时，辅以丁丙诺啡透皮贴剂缓解疼痛，目前已收治25例患者，平均年龄为68岁，其中女性居多。我科对中重度骨质疏松性疼痛患者，在给予常规抗骨质疏松症药物治疗的同时处方丁丙诺啡透皮贴剂5mg，已观察到理想的镇痛效果。部分骨质疏松性骨折的患者疼痛剧烈，制动时间长，丁丙诺啡透皮贴剂在康复期有效镇痛的同时，未发现影响骨愈合。由于老年人和肾功能不全患者均不需调整剂量，且给药方便，每贴可连续使用7天，患者普遍依从性较好。连续使用一个月后停药，未发现明显戒断反应，多数患者情绪和生活质量得到显著改善。
总而言之，我们在临床中治疗骨质疏松症时除了要抑制骨吸收、促进骨形成，补充维生素D和钙剂，同时还要尽早安全有效地镇痛，使患者较早进行活动，逐步恢复其运动功能，避免长时间制动造成持续性骨丢失，从而提高生活质量。对于NSAIDs类药物不能控制的中重度疼痛，和存在多个NSAIDs类药物相关消化道及心血管事件风险危险因素的老年患者，可考虑使用不造成器质性损伤，且对激素水平和骨愈合、骨密度影响较小的阿片类药物。丁丙诺啡透皮贴剂在我科中重度骨质疏松性疼痛及骨质疏松性骨折疼痛患者康复阶段用药中观察到良好的镇痛效果，或可作为骨质疏松性疼痛患者用药的新选择。
